Chirurgie des hernies et éventrations

Il existe plusieurs types de hernies. Les plus fréquentes sont :

• Au niveau de l'aine (hernie inguinale et hernie crurale)
• Au niveau du nombril (hernie ombilicale),
• Au-dessus du nombril (hernie de la ligne blanche).

La hernie est une issue du contenu de l'abdomen (graisse, intestin, parfois une partie de la vessie) à travers un orifice naturel. Lorsque ce phénomène se produit sous une cicatrice chirurgicale on parle alors d'éventration.

Le médecin lors de l'examen clinique, ou même parfois le patient lui-même, constate l'apparition d'une boule ou d'une voussure, qui peut être totalement indolore. Le risque d'une hernie ou d'une éventration est que l'intestin se coince à travers l'orifice et ne puisse plus rentrer dans l'abdomen, c'est une "hernie étranglée", qui est une urgence chirurgicale.

La cure de la hernie consiste à refermer cet orifice et le plus souvent à placer une prothèse pour renforcer la suture et diminuer le risque de récidive.

Dans tous les cas, il faut rechercher des facteurs favorisant la hernie : une toux chronique, une constipation, une dysurie (=le fait de devoir pousser pour uriner), le port de charges lourdes.

La chirurgie de la paroi abdominale est faite par un chirurgien viscéral, certains urologues ont été formés à pratiquer également des cures de hernie de l'aine.

Cure de hernie inguinale avec prothèse

La cure de la hernie consiste à poser une prothèse (qui ressemble à un voile de mariée) autour du cordon spermatique.
La pose de la prothèse peut se faire de deux façons :

• Par une courte incision au niveau de l'aine : c'est l'intervention selon la technique de Lichtenstein, plus sûre en cas de prise d'anticoagulants (médicaments pour fluidifier le sang),
• Par voie cœlioscopique (parfois privilégiée en cas de récidive ou d'obésité)

Les deux techniques se valent en termes de résultats (notamment sur les douleurs post-opératoires et sur la reprise d'une activité professionnelle et sportive).

L'hospitalisation se fait le plus souvent en ambulatoire (sortie le soir même de l'opération).

Quelles sont les suites opératoires ?

• Les ecchymoses (ou "bleus") : on peut voir de manière très courante après l'intervention l'apparition d'une coloration violacée de la peau au niveau de l'aine et parfois de la bourse (= l'enveloppe du testicule) du même côté. C'est indolore et sans gravité, mais cela peut surprendre !
• Les douleurs : elles sont d'intensité variable selon les patients, et durent environ une semaine, cependant une gêne est fréquemment ressentie pendant plusieurs semaines. Pour limiter au maximum les douleurs, il sera prescrit du paracétamol, souvent associé à des anti-inflammatoires.
• Le gonflement du testicule du même coté : le plus souvent indolore, parfois associé à la présence de liquide autour du testicule ("hydrocèle"). L'œdème disparaît progressivement en quelques jours,
• L'induration sous la cicatrice au niveau de l'aine : elle apparaît en général deux à trois semaines après l'intervention, liée à un tissu sous-cutané de cicatrisation appelé fibrose, et disparaît ensuite progressivement.

Dans tous les cas, n'hésitez pas à joindre votre chirurgien si vous avez une question ou un doute.

Quelle est la durée de l'arrêt de travail après une opération pour traiter la hernie inguinale?

La durée de l'arrêt de travail dépend du type de travail exercé, sédentaire, actif, ou lourd (comme un travail de chantier, un sportif de haut niveau, un jardinier-paysagiste...). Pour un travail de bureau, il sera prescrit une semaine d'arrêt (voire moins si pratique du télétravail), pour un travail de force un minimum de quatre semaines, voire plus.

Quel type d'anesthésie peut-on pratiquer pour une cure de hernie inguinale?

Lorsque l'intervention est pratiquée par voie cœlioscopique, il est nécessaire de faire une anesthésie générale. En cas d'abord local, il peut être réalisé une anesthésie générale, une rachi-anesthésie (avec une piqûre dans le dos, comme au cours d'un accouchement), ou encore une anesthésie locorégionale (l'anesthésiste ou le chirurgien injecte une dose d'anesthésie locale dans la paroi abdominale, qui endort la zone opérée). Le choix de la technique d'anesthésie se fait lors de la consultation d'anesthésie préopératoire, en concertation avec le chirurgien et les souhaits du patient.

Peut-on traiter une hernie inguinale sans prothèse?

Il est possible de traiter les hernies inguinales sans poser de prothèse, en utilisant les tissus du patient (fascias et aponévroses) pour refermer partiellement l'orifice, il s'agit de la technique de Shouldice. Les fils utilisés sont résorbables, il n'y a donc aucun corps étranger. Les suites opératoires sont les mêmes qu'avec la pose d'une prothèse, les risques de récidive peuvent être dans certains cas légèrement supérieurs (surtout en cas de chirurgiens inexpérimentés).

Cette technique ancienne connait un regain d'intérêt suite à une demande des patients d'intervention sans utilisation de corps étranger, elle est très efficace en cas de tissus solides, et n'est donc pas indiquée chez les personnes âgées.

C'est une technique qui peut être privilégiée en cas de risque plus élévé de douleurs post opératoires chroniques notamment pour les patients souffrant de fibromyalgie.

Fiche d'information pré-opératoire sur les hernies de l'aine

Quelle est la différence entre une hernie inguinale et une hernie crurale?

Les hernies inguinales et les hernies crurales (aussi appelée hernies fémorales) font partie du groupe des hernies de l'aine. 

La hernie crurale se developpe au niveau de l'orifice crural, qui est l'orifice par lequel passent les vaisseaux fémoraux (l'artère et la veine fémorales). Elle est plus fréquente chez la femme, qui présentent de façon anatomique un orifice crural plus large que l'homme , et nécessite toujours une réparation chirurgicale en raison du risque élevé de complications (hernie étranglée). La réparation de la hernie se fait le plus souvent par une mini-incision au niveau de l'aine et consiste à refermer partiellement l'orifice, avec parfois la mise en place d'une prothèse. 

Comment faire un diagnostic et traiter une hernie ombilicale? 

Une hernie ombilicale est un élargissement de l'orifice ombilical, qui est ouvert pendant la vie intra-utérine, et qui se ferme à la naissance. Le diagnostic de la hernie ombilicale est souvent fait par le patient lui-même, en constatant une "boule au nombril" . En examinant le nombril, on peut parfois faire rentrer le contenu de la hernie en appuyant dessus. La hernie contient le plus souvent de la graisse, notamment de l'épiploon, qui est un tablier de graisse qui recouvre et protège les intestins. La hernie ombilicale peut contenir également de l'intestin, ce qui présente un danger d'étranglement hernaire (l'intestin est"coincé" dans la hernie, le transit se bloque) , dans ce cas l'indication opératoire est donc formelle.

Comment traiter la hernie ombilicale?

Le traitement est chirurgical, sous anesthésie générale, et dure environ 30 à 45 min. L'intervention consiste à refermer l'orifice par une suture. On peut dans certains cas, si le risque de récidive est élevé (notamment en cas d'obésité abdominale) ajouter, en plus de la suture, la pose d'une prothèse. On peut pratiquer l'intervention en faisant une petite incision autour de l'ombilic (ce qui permet ainsi de "rentrer l'ombilic" et le rendre plus esthétique) ou bien par voie cœlioscopique.

L'intervention se fait quasiment toujours en ambulatoire, c'est-à-dire que la sortie se fait le soir même de l'opération. Il est souvent nécessaire de prendre des anti douleurs pendant quelques jours.

L'arrêt de travail après une cure de hernie ombilicale est variable, de quelques jours pour un travail sédentaire à quelques semaines pour un travail de force. 

Quand peut-on reprendre le sport après une cure de hernie ombilicale?

Le port de charges lourdes est proscrit pendant au minimum trois semaines ; de même, la reprise d'une activité sportive ne peut avoir lieu qu'après examen des cicatrices lors de la visite post-opératoire. La reprise du sport se fera de façon progressive, avec une augmentation progressive du rythme, en ralentissant l'intensité en cas de douleurs.

Quelle est la différence entre une hernie ombilicale et une hernie de la ligne blanche?

La ligne blanche est la zone située entre les muscles Grands Droits (les fameux "carrés de chocolat"), et correspond à l'entrecroisement des fibres des aponévroses de ces deux muscles. Il peut parfois y avoir un défect dans cette zone, et l'apparition d'une boule qui sera donc située sur la partie médiane de l'abdomen, entre le thorax et l'ombilic. 

Le traitement de la hernie de la ligne blanche est le même que celui de la hernie ombilicale. 

Les hernies ventrales comprennent les hernies ombilicales, les hernies de la ligne blanche et d'autres beaucoup plus rares, comme les hernies de Spiegel.

Fiche d'information sur les hernies ventrales

Quest-ce qu'une éventration? Comment se traite une éventration?

Une éventration ou (hernie incisionnelle) est la ré ouverture de l'aponévrose, le tissu solide entourant les muscles, qui est suturé à la fin d'une intervention. Il s'agit d'une complication fréquente après incision verticale sur l'abdomen (appelée incision de "laparotomie médiane") Les facteurs de risque reconnus sont les abcès de paroi, l’obésité abdominale, une pression intra-abdominale chroniquement élevée.  Une prise en charge en urgence pour une incarcération du contenu herniaire est parfois nécessaire. Avant l’introduction de filets prothétiques dans les années 60, la plupart de ces éventrations étaient réparées par suture directe, avec risque de récidive élevé. Le renforcement de la paroi par mise en place d’un filet, technique largement utilisée de nos jours, a permis de réduire ce risque à moins de 10%.